En un conversatorio académico funcionarios, financiadores, prestadores de salud, peritos forenses y médicos debatieron sobre la sustentabilidad del sistema sanitario argentino, alertaron sobre las omisiones del Estado y coincidieron en la necesidad de articular consensos técnicos para evitar su colapso.
La crisis de sostenibilidad que atraviesa el sistema de salud argentino encontró un espacio inédito de reflexión intersectorial en la provincia de Mendoza. La creciente judicialización de los reclamos por prestaciones médicas, el desfinanciamiento de las obras sociales y las dificultades que enfrentan los jueces para resolver demandas urgentes fueron algunos de los ejes de un encuentro que buscó acercar posiciones entre sectores que habitualmente se encuentran enfrentados en los tribunales.
Convocado por la Fundación de Estudios para la Salud (FESAL) -entidad presidida por Franco Caviglia y cuya vicepresidencia ejerce Facundo Rodríguez, gerente general de la Obra Social de Empresarios, Profesionales y Monotributistas (OSDEPYM) y vicepresidente del Instituto de Investigación y Desarrollo de las Obras Sociales y Prepagas (IIDOS)-, se llevó a cabo el conversatorio académico titulado “De la judicialización al consenso”.
El encuentro reunió en una misma mesa de trabajo a los principales actores que intervienen en la conflictividad cotidiana de la salud. Bajo una premisa de intercambio franco, el debate prescindió de personalismos para centrarse en las visiones sectoriales y en las omisiones estructurales que empujan al sistema hacia una creciente asfixia financiera y operativa.
La anatomía de una brecha económica insostenible
El punto de partida del diagnóstico compartido fue la profunda asimetría entre el crecimiento de los costos médicos y los recursos disponibles. Desde el sector del financiamiento sanitario se expusieron cifras contundentes: mientras que a nivel global el costo en salud avanza en torno a un 40% por encima del costo general de vida, la ecuación argentina presenta distorsiones aún más severas.
En los últimos catorce años y medio, el valor de las cuotas de cobertura médica -sometidas a sucesivos esquemas de regulación tarifaria- experimentó un rezago real del 18% respecto del Índice de Precios al Consumidor (IPC). Simultáneamente, la masa salarial del empleo formal, pilar sobre el cual se calculan los aportes y contribuciones de la seguridad social, acumuló una pérdida de poder adquisitivo del 33%, medida por índices oficiales de remuneración.
Esta doble contracción implica que a la seguridad social le falta prácticamente un año completo de recaudación real y a los esquemas de cobertura privada cerca de dos años de ingresos proyectados para equiparar el costo de vida.
A esta descapitalización se suma un cambio demográfico y ocupacional regresivo: el estancamiento del empleo formal y la proliferación del trabajo independiente o bajo régimen de monotributo, cuyos aportes per cápita resultan drásticamente deficitarios para costear tratamientos de mediana y alta complejidad.
Frente a esta coyuntura, representantes de los prestadores y de los colegios médicos hicieron foco en una distorsión metodológica clave: la inexistencia de un índice real de costos en salud.
Tanto el IPC general como la división de “IPC Salud” elaborada por los organismos oficiales de estadística ignoran la estructura de costos efectiva de sanatorios y obras sociales, donde los medicamentos y las tecnologías de alto precio insumen entre el 35% y el 50% del presupuesto prestacional total.
Según se planteó durante el encuentro, cuando se imponen judicial o administrativamente actualizaciones atadas al IPC estándar, se desfinancia a las instituciones y se precarizan los honorarios de los profesionales asistenciales. En ese contexto, una consulta médica particular ronda valores de entre 12.000 y 14.000 pesos, lo que desincentiva la atención primaria y alimenta el cobro de copagos indebidos que no quedan registrados en las estadísticas públicas.
La judicialización: entre el amparo exprés y la falta de información técnica
El impacto de esta asfixia económica se traslada de forma inmediata a los tribunales. Las estadísticas expuestas por los funcionarios presentes ilustraron un salto exponencial en la litigiosidad: sólo en el fuero civil y comercial federal de la Capital Federal, las causas por cobertura de salud pasaron de 2.000 expedientes en 2015 a más de 8.000 en 2023, manteniéndose ese ritmo acelerado durante el año corriente.
El núcleo del dilema procesal radica en las medidas cautelares. Cerca del 80% de los amparos en salud se inician o resuelven mediante órdenes cautelares preliminares, de las cuales el 60% son dictadas por los juzgados en plazos inferiores a una semana.
Los participantes reconocieron que, con frecuencia, los jueces se encuentran atrapados entre la urgencia del paciente y la falta de elementos probatorios. En más del 70% de los fallos, las decisiones se apoyan de manera casi automática en tratados internacionales y garantías constitucionales genéricas sobre el derecho a la vida y a la salud, prescindiendo de las normas infraconstitucionales que regulan y limitan la cobertura.
Asimismo, se debatió el principio jurisprudencial que consagra la primacía de la indicación del “médico tratante”. Si bien la doctrina judicial sostiene que el profesional de cabecera es quien mejor conoce al paciente, los financiadores y peritos advirtieron que esta máxima suele transformarse en un dogma acrítico.
Según señalaron, en múltiples ocasiones se prescriben fármacos sin evidencia científica sólida, tecnologías importadas cuando existen sustitutos nacionales bioequivalentes mucho más accesibles, o tratamientos en situaciones de futilidad médica extrema, donde la terapia no aporta sobrevida ni calidad de vida.
Frente a ello, expusieron que, cuando se da intervención al Cuerpo Médico Forense o a entidades técnicas independientes, se comprueba con frecuencia la falta de respaldo científico para otorgar la prestación exigida, lo que permite frenar requerimientos injustificados.
Sin embargo, también quedó expuesta una profunda disparidad territorial: mientras que en ciertos tribunales federales de la Capital Federal se consulta de oficio a los cuerpos periciales antes de ordenar erogaciones desmedidas, en jurisdicciones del conurbano bonaerense y de provincias del interior los magistrados carecen de auxilio forense o eluden la consulta técnica.
Esta situación genera asimetrías en las que un mismo tratamiento puede ser denegado por un tribunal y concedido por otro, sin criterios técnicos uniformes.
Medicamentos millonarios y prestaciones por discapacidad: los grandes disparadores del gasto
Al analizar los expedientes que llegan a la Justicia, los distintos sectores identificaron dos rubros que ponen en jaque patrimonial a las coberturas: los medicamentos de alto precio y las prestaciones vinculadas con la discapacidad.
Medicamentos de alto costo e innovación farmacéutica. Casos emblemáticos, como el de la vosoritida (Voxzogo) para la acondroplasia -que representa un costo de millones de dólares anuales por paciente para procurar una ganancia de centímetros de talla-, fueron mencionados como ejemplos de la tensión entre el enfoque individual y la sostenibilidad colectiva.
Según se planteó, al no existir una instancia técnica que pondere el costo-efectividad y el costo de oportunidad social de destinar millones de dólares a una sola persona frente a las necesidades de miles de afiliados, las sentencias judiciales pueden terminar consumiendo porcentajes inviables de los presupuestos de obras sociales medianas y pequeñas.
La transformación de la discapacidad en una prestación social y asistencial. Representantes de prestadores y financiadores coincidieron en señalar que las obras sociales han asumido obligaciones que, a su entender, corresponden al área de bienestar social del Estado.
A través de medidas cautelares se imponen coberturas de transporte exclusivo, escolaridad común con maestras integradoras, acompañantes terapéuticos durante las 24 horas y módulos geriátricos que, según los participantes, en ocasiones responden más a la desarticulación familiar o a situaciones socioeconómicas de vulnerabilidad que a un tratamiento médico rehabilitador estricto.
Alrededor de este marco normativo se ha consolidado un esquema de litigiosidad y tercerizaciones que, de acuerdo con el diagnóstico expuesto, desvía recursos indispensables de la atención clínica propiamente dicha.
Las grandes omisiones institucionales: el rol ausente del Estado
A lo largo del conversatorio, uno de los ejes más críticos fue la identificación de las omisiones de los poderes públicos, cuya inacción termina colocando a pacientes, médicos, jueces y financiadores en un escenario de litigio permanente.
La omisión del Poder Legislativo. Se cuestionó que el Congreso sancione de manera recurrente leyes especiales de cobertura integral para patologías específicas, impulsadas por la coyuntura, sin asignarles una partida presupuestaria o una fuente de financiamiento genuina. Esta delegación sin fondos traslada la carga íntegra a los agentes de salud y desbalancea su ecuación actuarial.
La ausencia de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AGNET). A pesar de los consensos existentes en el sector y de experiencias internacionales y regionales -incluida la experiencia local de Mendoza, cuya agencia provincial ha permitido fundamentar rechazos judiciales razonables ante la equivalencia de moléculas-, la creación de una agencia evaluadora federal con rango de ley continúa siendo una deuda política. Esta carencia priva a los magistrados de un parámetro técnico vinculante sobre costo-efectividad y beneficio terapéutico real antes de resolver un amparo.
La desactualización del Programa Médico Obligatorio (PMO). Concebido originariamente como una canasta básica prestacional dinámica, el PMO ha quedado obsoleto al no incorporar revisiones periódicas ni protocolos de buenas prácticas basados en evidencia. Ante este vacío normativo, la Justicia se ve obligada a legislar en el caso concreto, interpretando que toda práctica que aporte un beneficio potencial debe ser cubierta de forma irrestricta.
La falta de estadísticas oficiales. Se cuestionó la escasa transparencia de los entes de control, particularmente de la Superintendencia de Servicios de Salud, cuyo último informe pormenorizado sobre amparos y medidas cautelares, según se señaló durante el encuentro, data de 2019. La ausencia de datos actualizados impide elaborar un diagnóstico certero sobre el mapa de la judicialización en todo el país.
La ausencia de las organizaciones de pacientes y del propio Estado como garante primario. Los participantes advirtieron sobre la necesidad de incorporar la voz de las asociaciones de pacientes a futuras mesas de debate. Asimismo, se remarcó la omisión recurrente de citar al Estado nacional como deudor primario del derecho a la salud en los amparos, concentrando las demandas exclusivamente en los financiadores intermedios privados y sindicales y eximiendo a la administración central de su responsabilidad indelegable.
Hacia el consenso: propuestas concretas y un Nomenclador Jurisprudencial
Lejos de agotarse en los cuestionamientos o en el señalamiento mutuo, el conversatorio delineó una agenda de trabajo conjunta con propuestas orientadas a tender puentes entre la medicina, el derecho y la economía sanitaria.
1. Creación de un Nomenclador Jurisprudencial con soporte tecnológico y académico
Como propuesta central del encuentro, se debatió el desarrollo de una plataforma centralizada que unifique la jurisprudencia de las distintas cámaras del país, los dictámenes científicos de la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (CONETEC), las evaluaciones de agencias internacionales (FDA y EMA) y los informes periciales del Cuerpo Médico Forense.
Se busca diseñar un prototipo que comience con un conjunto acotado de patologías de alto costo. El objetivo es dotar a los jueces de una herramienta ágil, objetiva e imparcial de consulta, que permita estandarizar criterios y reducir la discrecionalidad en las decisiones judiciales.
2. Guías de buenas prácticas judiciales y exigencia probatoria
Se promovió la aplicación rigurosa de pautas procesales para las medidas cautelares en salud. Esto incluye intimar al abogado y al médico prescriptor a presentar la historia clínica completa del paciente, acreditar las terapias previas que hayan fracasado y justificar científicamente la urgencia o el peligro en la demora.
La finalidad es evitar resoluciones mecánicas basadas únicamente en una receta médica aislada y garantizar que las decisiones judiciales cuenten con el respaldo técnico necesario.
3. Instancias de mediación previa e integración de un Fondo Nacional de Recursos
Se valoró la implementación de instancias prejudiciales de mediación sanitaria para resolver reclamos asistenciales sin incurrir en los costos procesales y de honorarios que encarecen el litigio ordinario.
En paralelo, se reiteró la conveniencia de estructurar un fondo específico para enfermedades catastróficas y tratamientos de alto precio, similar al modelo uruguayo, que permita aliviar a las obras sociales de coberturas imposibles de amortizar.
Una mesa de diálogo permanente para evitar el colapso
El cierre del encuentro dejó como resultado el compromiso unánime de los sectores intervinientes de formalizar una mesa de diálogo permanente y elevar los lineamientos consensuados a quienes tienen a su cargo el diseño de las políticas públicas.
Para los funcionarios, peritos y administradores de salud presentes, la judicialización desmedida es el síntoma de un sistema fragmentado, en el que las respuestas individuales no alcanzan para resolver los problemas estructurales.
La conclusión compartida fue que sólo la construcción de un pacto social sustentable, capaz de compatibilizar la ciencia médica con la viabilidad económica y la equidad jurídica, permitirá garantizar que el derecho a la salud no termine convirtiéndose en una promesa vacía.
